事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H273373CAC8F5AAA4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時交換のフェントステープがしっかり貼付されているか確認するため患者に貼付部位を見せるように言うとシャワー浴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H291FA48A1E6AD1C2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
S-1+CDDPのレジメン逸脱。CDDP day8施行の予定がday3にオーダーが入っていた。前日の鑑査で投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86B3AB0398F87CAC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖による意識レベル低下した患者に対して「低血糖時ブドウ20%20mlを2Aを側管静注」の指示を該当看護師と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB630B2F78E7C77F3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理は看護師で行っており毎回配薬していた。一部持参薬の内服を行っていたが、定期処方より院内処方になった。配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA8094AB4D13C31F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、当患者の中心静脈ルートにイントラリポス10%250mlをつなぐようリーダー看護師より依頼を受ける。ミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD43054BBF3B8F19C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性腹症にて夜間入院の患者。医師はオーダリングにてファモチジン1A+生食20mlと指示を出した。夜間であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA91A1B864AF9DAE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日夜間2時頃より嘔吐3回あり来院,トリアージ後点滴オーダーありと他看護師より情報を得る。患者伝票一覧より採血...