事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088332C6DCFB312A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロン30mg内服中で、処方を出すとき、院内採用がないのでランプラゾールに切り替えたが、修正する際、15m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3429654FC28EF722
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
かぜ(クループ)の投薬で風邪ぐすりの用量を8kgの子に18kg相当の計算で処方してしまった. 院外薬局から「前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H346A46030D11DF55
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の抗がん剤投与量入力に際し、キロサイド1日量を1回量(1日2回)と間違えて入力し、倍量の抗がん剤を処方して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H397DD9D0277F69E9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
初診時に内服の量を一部誤って処方していた。初診後の再来時に報告者が処方量の誤りに気付き、処方内容を訂正するとと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40E5C941B36C5161
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
かぜ(クループ)の投薬で風邪ぐすりの用量を8kgの子に18kg相当の計算で処方してしまった. 院外薬局から「前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49C7C65ACFA9F247
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
粉砕の「アマリール錠(1mg)2錠/1×朝」の指示に対して、処方は「1錠/1×」となっていたが、間違いに気付か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B3265A8A4031195
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にてK低値のため来棟中のDrへ報告し、ソルデム1 500mlにKCL20mEqを2A混入し100ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B730886B5902705
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
wfの過小投与。当日の夕食後のwfの処方が無かった。主治医に依頼し、処方を出してもらったが、前日まで1mg4錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B849F13319DAF3D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
計数ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A2AF8318F0D4DCA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
「カロナールを1日4回1回二錠内服」と一般指示があったが、実際の処方薬は一回一錠で処方がされいた。処方の通りに...