事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A208A9A442DCAF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6D4C750966E71A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は経口挿管中であり、人工呼吸器の離脱のため日々ウィーニングを行っていた。呼吸器の設定は呼吸回数２０回、Ｆｉｏ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1509422D3D87612F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テンポラリーの設定を確認するために、機械を入れている袋からテンポラリー本体を取りだそうとしたときに、リードと機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B04BEE65045FD3F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時頃牽引中にて牽引の重りを確認した際2.5Kgとなっていた。検温板の記録には2.0Kgとなっていたため他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BB33D67784BCE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、グリセオール200mlを2本投与指示あり、１本目が終了したため２本目にルートをつなぎかえたが、ルートた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2178FBA592941057
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて，看護師Ａは手術開始前にＡＶインパルスを開始した。その後アラームが鳴り，一度Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218BC5D54138370C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師と一緒に訪室した際、イノバンシリンジのフランジ（つば）がシリンジポンプのスリット（溝）に設置されておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E7B9162E1E07FC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アブレーション時にマッピングを行うが、その時間に緊急カテーテルの予定が入ってしまった。その為、日替わりリーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239E9D19F34433AD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後、メガホン酸素の指示が出ており、メガホン酸素を準備した。準備した際、空気の流量計にメガホンを設置し実施し...
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