事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082D779636ACF653
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出業務で翌日分の点滴、注射薬の準備をしていた。注射の運搬用の袋から注射処方箋とアンプル類を出して手に取って確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194C08B2C32D28D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
両下肢急性動脈閉塞で両大腿切断術施行された患者。 シリンジポンプでハンプ2000μg+5%TZ50mlを0.0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36CFFF0B394C0A1B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前に前投薬と抗生剤を点滴して出棟するため、点滴の準備をしたが、ラベルを逆に貼ってしまっていた。そのまま出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H447C4C3231704AAD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、麻薬金庫の整理をしていた時、エピ用のポプスカインが保管されてあり、麻薬混注ではなかったので、薬局へ返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68DEA45EA5A55BF6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
他の施設で透析を受けている患者が採血に見えて採血をした際、出血が止まらなくなり、他の技師に応援を依頼し止血した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H920AF6B703DB7CB2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査後のオピスタンの残量を処理している際にシリンジを押してしまい、シリンジよりオピスタンが漏れ、残量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEFFDA75200ACD34
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜に来て深夜帯のミキシングをしようとした。ビーフリードにガスター1Aであったがすでに開通してあった。準夜に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEBA70D20F86F2E0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃訪室した際、準夜の看護師からハルトマンが残300mlあるはずが、入りきっていると指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE10A8BA121BD7353
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。入院当日よりミルリーラ0.2γ(2.4ml/H)にてシリンジポンプ使用し投与されていた...