事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DCC9094BEC1143
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って1Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A043A57C89E7C47
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈解離の患者を日勤帯で担当していた。1日メイン4本の投与するオーダーがあった。メイン2本目を投与する際にオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D39609C8D20AD68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室で、薬剤師Aが血液製剤の在庫数の確認を行っていたところ、アルブミナー25%静注12.5g/50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151218FF7F9A9B4F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室薬剤師が血液製剤の在庫確認業務を行っていた際、アルブミナー25%静注12.5g/50mLとアルブミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252FC35FF2AB74D6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方せん上、メロペン0.5g1瓶の指示のところ、メロペネム0.5g1瓶を調剤。 病棟にて混合しようとした際、担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260298CC47E01388
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者にオキファスト50mg 3Aの注射箋が発行され調剤を行ったが、間違えてオキファスト10mg 3Aを払い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H292E08D329F36FE0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20%ブドウ糖溶液20mlのところを、50%ブドウ糖溶液20mlであることに気付かず調剤を行った。監査も間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D093425C5F82774
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の吐き気予防のために事前に投与する制吐剤の種類を間違えて調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H346A46030D11DF55
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の抗がん剤投与量入力に際し、キロサイド1日量を1回量(1日2回)と間違えて入力し、倍量の抗がん剤を処方して...