事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
115件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0093209DD0592B41
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1包化処方を鑑査時、21包中2包に、本来ガスモチンであるべきところにゼチーアが入っているのを発見した。カセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C0B9C7C94FCC02
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A09DC2CE72DC8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C85450170B3BBF3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スローケー（６００）４Ｔ／１日２回朝夕食後（他の薬は省略）７日分の臨時処方において、１包が３錠、隣の１包が１錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F8B0E0DD3A4C6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院外来血管外科処方で、ワーファリン２錠／日で調剤しなけらばならないところ３錠／日で調剤し病棟に上がり、病棟で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1BFD5F8855BA4C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回処方時にサワダロン錠２００ｍｇ４Ｔ２×処方のところ、サワダロン錠２００ｍｇ２Ｔ２×で調剤したことを発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9B3E92D0EA91DC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プルゼニド錠12ｍｇ1錠1日1回寝る前28日分、アダラートL錠10ｍｇ1錠1日1回朝食後28日分、外来院内処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H106FB1F6FE09E53D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・外来「一包化調剤」において、２種類の薬剤（ロカルトロール、セレジスト）が各１錠づつ２８日分分包されるべきとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12344ED08462C452
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月26日から実施の定期処方7日分の分包品のうち、次の月1日の1日分のワーファリンが3錠を5錠含まれていたのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13144EE2C725F961
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より漢方薬が間違ってあがっていると連絡があった。処方箋を調べたところ芍薬甘草湯のところに十全大補湯を調剤し...
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