事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0093209DD0592B41
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1包化処方を鑑査時、21包中2包に、本来ガスモチンであるべきところにゼチーアが入っているのを発見した。カセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D799FA1452CD25
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験(マリアン試験)を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A09DC2CE72DC8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F6420BFC009B31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方1にパンスポリンT錠3錠/3×1 3日分処方されていたところ、1日分調剤して交付してしまった。処方2にロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FE0A704874AE3B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日からフランドルテープつなぎ処方あり。当該日定期処方のため処方箋とカートは薬局に降りていた。その後処方箋は降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA6A1372C8785CC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方で抗血栓薬は中止する指示であったが、処方した。看護師が発見して未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D39609C8D20AD68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室で、薬剤師Aが血液製剤の在庫数の確認を行っていたところ、アルブミナー25%静注12.5g/50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6F8B0E0DD3A4C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院外来血管外科処方で、ワーファリン2錠/日で調剤しなけらばならないところ3錠/日で調剤し病棟に上がり、病棟で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D912058DF6F63F9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に患者に渡す退院時薬剤情報提供書に入院中の薬剤を記載した際に、処方内容に誤りがあるのに気付かず処方通り記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1BFD5F8855BA4C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回処方時にサワダロン錠200mg4T2×処方のところ、サワダロン錠200mg2T2×で調剤したことを発見した...