事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02427E60E5EB477C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A9216A5524FBFE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
新規脳出血あり。ワーファリンのリバースを行った。その後口頭指示にてワーファリンを中止し、実施入力せず、指示コメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H438F359C72A2DF09
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボヘパリンのシリンジと延長チューブの接続が緩み、床が濡れている事を発見した。約41gの量の液体がこぼれていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H480EB843587C1F11
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
生体腎移植後の術直後の患者を担当者の休憩中に受け持った。メインは(1)生理食塩液と(2)5%ブドウ糖を1:1の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F26636EED61F94B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析実施中、開始から2時間45分経過後、患者及び他患者の透析機器を点検中、気泡アラームが鳴り、自己抜針して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C73EB3F5AF9110F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下肢切断術後の患者にフェンタニルの持続点滴が行われていた。フェンタニルのシリンジポンプの設定は51.0kg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H644F28E4D8BBF701
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIによる心不全合併にてCCU入院中の患者。10時/23時に抗生剤【セファメジン】を定期投与していたが、朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H748657325B7693FE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
白湯を入れた容器に内服薬を入れ、自然溶解していた。他の処置を行っている間に容器が倒れ、内服薬が零れる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77823F7C4067BC09
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全の管理で入室した患者にAラインを留置した。血液ガスを測定し、フラッシュをしようとすると、回路内に逆血しト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6B034DD3EC83877
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時の抗生剤投与する際、指示に従い、メインを止めて投与した。投与後にメインの投与量を指示簿の30ml/hに合わ...