事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DCC9094BEC1143
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って１Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DF30D29053AF12
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術入室時貼布していたフェントステープ2ｍｇを不明にした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123698864711FB8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前に麻酔科側と人工心肺側に抗生剤投与の指示があった。心外は主科医師が抗生剤を溶解し、麻酔科側と人工心肺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123A08428EF288F8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科指示書に０．５％キシロカイン静注１０ｃｃとあり、手術前に準備を担当した者に薬を吸って準備してもらった薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D86497036702BD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にセフゾンカプセルにアレルギーがあることを把握していた。手術の申し込みの抗生剤がセフマゾンであったため、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB353D314F674AB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インプラント挿入前に医師の指示に基づき、直介の看護師より、生食1000mlに対してイセシン混注の依頼あり。予備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA56D6378628E06
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科用オペ使用のLEDライトをレンタルした。レンタルしたライトはヘッドバンド用と眼鏡につけるタイプがあった。オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204D447D977E0290
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、５ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2178FBA592941057
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて，看護師Ａは手術開始前にＡＶインパルスを開始した。その後アラームが鳴り，一度Ａ...
▲
page
top