事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H250B98EE7151385A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
PVラインのハルトマン(ポンプで投与)の側管より22時分の抗生剤(メロペン)をつないだ。(IVもあったため逆血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H269825FE5FECDF69
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか?と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42292D7A17EF16A7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帰宅される際心電図モニターの送信機を外し忘れ、そのまま帰宅された
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F0FD07A2E78B3E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示表に10時交換のフランドルテープの記載がなく、医師に確認後の12時に交換となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59126522F329EF8D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日4回、メプチン0.05ml+生食2mlでの吸入指示あり。10時に本日使用分の吸入薬をシリンジ入れ10時14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E3DF9877FE564A1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤スタッフよりPIMS指示を見ながら酸素OFF可と申し送りを受けた。2Lで引き継ぎSpO2値が良好であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H795BD695BE73C859
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上肢よりソルデム3Aが持続投与中。9時ころ始業時点検で問題なし。患者の意識レベルは1〜。ベッド坐位にて過ごさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA214ECE26ACC1BA2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
交通事故にて意識レベルIII?300 対光反射なし  搬入直前に呼吸状態悪化
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC66B09494A7E38E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
延長チューブ2本接続し、リモートにてニカルジピン投与していた。0時にルートを整理した際に延長チューブが長すぎる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB33A751F62326D66
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDFを除水80ml/hrで開始した。開始後1時間で原因不明の重量制御異常が頻発し、実際の1時間除水量が80...