事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E2F460A01678827
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯での入院。内服薬を18時すぎに持参したため看護師にて明後日朝分までカートに詰める。入院翌日、患者よりウラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33696B16678616F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日不穏行動あり不穏時にリスパダールを内服している患者。準夜勤務の時に家族が帰宅してからその患者の行動が落ち着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA6A1372C8785CC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方で抗血栓薬は中止する指示であったが、処方した。看護師が発見して未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A4F9AF64A7183E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベニロンI2500mgとベニロンI5000mgを誤って払い出した。処置薬払い出し時は集計表とつきあわせて薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166DBD43277CC090
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方期間終了後、服用中止の指示であったが、他の薬剤と同様に返納した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BD393F51F4209EF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にてハーセプチンとアバスチンを投与している患者。 混注OKの電話の後、混注を開始。 ハーセプチンを溶解液で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4B5B8ECC3AC5F0E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の院外処方で本人の処方箋、本人の血糖測定機の用紙と違う患者の処方箋とを薬剤部の窓口で受け取った。 違う患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC6F607EAF69DDC5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身痛にてプレドニゾロン錠5mg0.5T1×1での処方がキャンセルになり、新たにプレドニゾロン錠5mg1T1×...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC3972502C417C66
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時頃 薬確認中に、中止していたサンリズムを夕食後に内服してしまったことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F14C7482B19DEC2
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始時の体重計算で基礎体重よりもその日の体重が?200gであったが、+200gで計算してしまい除水を?40...