事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1579C82C29C45C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿使用時給水チューブをボトルに差し込んだ後、通気針キャップを開けていなかった。他病院の情報で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H466A0129F9EFD2C8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H592F5EE2AAD5F2A5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法終了後、酸素残量確認し残量が少なかったが、送迎を依頼したため帰棟まで残量が保つと判断した。その後、20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EDE58E9D7B0DE4E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換時、加温加湿器回路の一部の線を刺さずにSSTを施行。 SSTは通過したため、患者へ装着しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H748C3A2A7D5B2957
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧高く、救急外来からニカルピン使用して入院。入院後、2時間半して指示量の輸液量が入っていないことに気がつく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A623A8D6AC55230
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NO30ml/mimにて投与患者（濃度計なし） 始業時チェック時、NOボンベ残量３MPaあり。10時20分ごろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF8E4D3173AE5B23
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者。始業時点検時に人工呼吸器の異音なく、その後もアラームが鳴ることや異音はなかった。朝８時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB962C00C3DB25651
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
業者持ち込み器械（滅菌済み）のケースの中に、髪の毛が混入していた。患者へ直接使用する前に医師が発見し、再洗浄・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8F15CE55C9C95AF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器、ＦＩＯ２高値アラームが発生医師確認し呼吸器交換した。医療機器担当者へ連絡有り確認すると交換後の機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA91A48053D41F00
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し移動用人工呼吸器使用しCTへ移動。CT後救命センターへ移動時に中央配管より酸素ボンベへの接続を麻酔科...
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