事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D5B180240A9FEE5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
消化器外科ケント式つり上げ開腹鉤は手術開始前カウントのとき開封した。開腹鉤は総数16点の器械だが術野には6点を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF8E4D3173AE5B23
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者。始業時点検時に人工呼吸器の異音なく、その後もアラームが鳴ることや異音はなかった。朝8時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B23A63117AF18BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示でレペタンと生食を準備した。レペタン0.5管使用の薬液の確認はWチェックしたが残りの薬液を破棄してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AC411BF711CD19A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中の化学療法の電話でオーダーを受けた際に間違えた。電話を受ける際にチェックする為に事前に準備しておく患者リ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6D46CF00181EE7F
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
OPEの予約の際。バイアスピリン内服が分からないで入院して来た。しかし、入院時のアナムネでバイアスピリン内服中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58A64F18F7127496
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌手術中 内視鏡(胸腔鏡や腹腔鏡用の)電子メス(鉗子につなぐ黒色のコード)のコードが、燃えた。コードと電気メ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D4C2B81B1A7385B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
他薬剤師が、病棟より血液製剤出庫依頼の電話を受けオーダー画面より当日分及び翌日分を受け付けた。他薬剤師が献血ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F21C5B327274C79
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与中であるが血ガスデーターが改善がないため挿管チューブ予定となった。挿管のため中央配管から酸素ボンベに接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8678866687FCEF0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:30腹腔ポートからの穿刺困難の為、担当医へコール、18mmにて穿刺実施。パクリタキセル30mg+生食1L...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE85DB70CC9FAFFB5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
他のスタッフに患者に持続の末梢点滴の確保の依頼を受ける。回診車より、20Gのスーパーキャス、駆血帯、IV300...