事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA060C6B08A9B5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後6日目 レスピレーター装着患者。受持ち看護師は観察及び体位変換（看護師2名で）を行った後別の患者のケアを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE30A3DEEF47B17
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺癌の頸椎転移のため、手術までハローリングベストを装着し、脊椎の圧迫を回避していた患者だった。10時頃リン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B91754176B188E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC7DC3E588BD385
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎増悪でBiPAP装着中の患者。個室での部屋替えの際、一時バックバルブマスク使用となった。呼吸器を外し、医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D3D9981E7336DC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動停止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA58582112760E506
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換術実施し、完全房室ブロックのため体外式ペースメーカー（日本メドトロニック5346モデル）を装着して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA930BC8B06928506
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶＣより１４時抗生剤を施行しており。１６時に訪室した際にＣＶＣが逆血しており、ヘパリンフラッシュが入らずライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB908004FDBA52E38
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター確認の遅れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC57C669709061145
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF4A3DE85DF7F9F1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺装置スタッカートＳ5にて人工心肺回路を準備、組み立て実施。プライミングを開始しようと遠心ポンプのレボリ...
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