事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0306F4190EFB9E5A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
病理報告書が更新されていることに気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1679D69416E86248
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
研修医が輸血のオーダーをする際、患者の苗字だけで患者選択をしIDや氏名を確認しなかった。 同じ苗字の違う患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BA178F370046583
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
深夜1時不眠があり、セロクエル12.5mg内服した。その後、翌日午後1時30分に血圧低下となり、挿管、ICU入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54B6B2CB7591F374
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレーンの架台の高さの指示は15cmであったが、11cmになっていた。 患者への影響なく、医師の指示にて高...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6528868A9F0F7B7E
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
核医学検査のキャンセルの連絡を患者から受けたが、放射線当直に連絡をしなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8086B8B07969987A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
在宅フローラン療法の患者。業者より送られてきた静注用カセットが本来清潔であるべきところ、外装が破綻していて不潔...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85D01B2B751414E9
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
救急外来に核医学検査の予約の患者より、ぎっくり腰になったので予約キャンセルしたいとの電話あり。放射線科への連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89B0E40F979BA6A0
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
神経伝導速度検査で前回実施した患者の名前を削除できていなかったため、次の患者の検査データ(報告書)が前の患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8D79FE67493E358
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラウナート1T2×のところ、半錠にし忘れて調剤。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB94032666C36079C
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
病理診断の内容に不可解な文字、内容の逸脱、文字化け、文字の誤字・脱字があり、病理医に確認すると、病理医が入力し...