事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B91754176B188E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87EAA0AB3C1AAEDF
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
血液型がＢ(+)と確定されている手術中の患者にＡ(+)の血小板20単位をオーダーしてきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABBE6E90C4C20EFD
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
看護師・医師共にIDカードの患者氏名の間違いに気づかず入室、手術開始、退室してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB972070C4DC3DB9
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
ワーファリン内服患者の緊急硬膜外血腫除去術で、拮抗のため主科よりFFP投与依頼があった。FFP投与開始10分後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC312E47361B7AD2
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜間アッペの急患にて、輸血のオーダーがないことに気づかないまま入室し手術開始後先輩の指摘で気づいた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE65687E9FF506413
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
病棟看護師がオペ出しに患者を搬送してきたが、他患者の手術チェックリストにて術前チェックを行い各種承諾書など手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDAF6A1410A562EE
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
日当直時間帯のOPE後に撮影した、Xp画像の読み取りを別患者オーダーで行った。PACSへ転送前に患者間違いに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF4A3DE85DF7F9F1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺装置スタッカートＳ5にて人工心肺回路を準備、組み立て実施。プライミングを開始しようと遠心ポンプのレボリ...
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