事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08923BD9628C41A0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DC 施行後、ペースメーカーAOO80でペーシング中 VVI50でバックアップかかっていた患者。担当看護師Aが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A890F4F60A93609
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1042254FE12D34FB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤看護師がラウンド時に流量、刺入部確認を行うと20滴下で設定されているはずが、輸液ポンプの滴下数が15滴で設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E0480704697883
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター上、SPO270%台まで低下あり、吸引施行。吸引後もSPO2の上昇乏しく、酸素を1L/分から3L/分ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15CB614BD3C4F28F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THA器械出しをしていた。 業者借用器械は中材で洗浄後、手術部で保管されていた。業者が手術に使用する分を前日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C83C030C7AB93C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター上、HR130台Afと70台SRを繰り返しており、内服調整中。体外式ペースメーカーにてVVI50/15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19BDB1BB404D053D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
弓部大動脈人工血管置換術施行。ほぼ手技は終了し、人工心肺離脱、自己心拍再開。人工心肺と患者は人工血管への送血ル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A78FDCC5DADC1E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急にて造影CT施行中、XCエラーが表示され検査続行不可能となった。装置をリセットするも検査続行不可能であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2928281DC2F956D3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用していた呼吸器の酸素更正不良のため新しい呼吸器に変えたが、またすぐにフローの更正が出来ず、新しい呼吸器に交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A07DFE164685C10
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TKAの器械出しをしており、創部を洗浄するためにパルサバックプラスキットを使用していた。使用後、医師より副盤台...