事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A844BB7547EFCC0
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝8時頃、ICU看護師が患者の水分バランスを計算した際に、医師からCHDFの積算が多いと指摘を受けた。 深夜看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C8A5A9C4D507468
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
治療開始から10分程度で血圧が80台から60台へ低下した為、除水を停止した。血圧低下の対応は50%ブドウ糖を1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92E6CDEEDD75A7E0
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腎不全にてCHDF(血液透析濾過法)施行中の患者。深夜にて受け持ち担当であった。重症患者2名の受け持ちをしてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93998103D9D4F53D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CHDF中のコアヒビター交換アラームが19時過ぎに鳴り看護師が消音した。通常コアヒビター交換アラームは1回しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7F65F75B5B1E31F
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始後、2時間30分の時点で、イーカム予定だったが、行わず、その20分後に他スタッフ確認で発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7F76A8565A6C0BF
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ECUMの未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA8C6BFFEA04E1AE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2013/6/13 血液透析開始後、おそらく10時頃、当事者の木村がドライウェイト変更のため、あらかじめ設定さ...