事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EE1E22ED58B578E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
2泊3日で外泊に出ていた患者。ルプラック1日分渡し忘れていた。薬剤師より指摘あり。昨日の朝分内服していなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD94FF65B6F96E2BC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院の注射箋でハンプ3V、生食30mL、5%ブドウ糖230mLが処方された。ハンプ注は通常、蒸留水で溶かして、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5F95CA64E2DBEB9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺高血圧症の患者であり、腰痛を契機に心不全が悪化している患者である。22時に体位を整え、退室。22時20分にシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BFE56D4671940DD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方があったが、患者が退院後に薬剤が残っていたことに気が付いた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3697D2DC351C6695
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕より開始の内服が2種類あり、それぞれ分3と分2であったが、実施入力画面の箱をみながら分3の薬袋に「10時、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H697F5E07B57BF671
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬入力が多く、画面を最後まで確認したが一番下にあったラックビーの内服を見落としてしまい、昼の内服が未投与と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1D60A8E434F12C0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時20時で(麻)オキシコンチン(20mg+5mg)×2で疼痛コントロールしている患者。レスキューが(麻)オプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059372849BAC49EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に夕開始の処方でバイアスピリン1T1xM6日分が処方されていたが、処方の受付を行っておらず、調剤していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C1FE5B2BE48FAEC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈点滴施行中の患者の点滴に前後フラッシュが必要なものがあったが、その点滴施行前のフラッシュをせずに点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35B72C2FED092372
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
不整脈のある患者。不整脈の発作起こり、主治医より口頭にてATP投与の指示受けるも、医師と一緒に救急カート確認。...