事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDF502D7982E9C7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両血管右室起始症、肺高血圧症、PLEで入院の患児。1回分の持参薬を持参し、入院当日の夕食時は持参薬を内服した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H397DD9D0277F69E9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初診時に内服の量を一部誤って処方していた。初診後の再来時に報告者が処方量の誤りに気付き、処方内容を訂正するとと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE20E1C9C50EFF1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３０分で滴下指示が出ていたが、３０分では滴下完了出来ないと判断し、滴下速度を速めた所を、指導者が発見し指導して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7735EC0849E3470C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
つなぎ処方の日数が1日分少なかった。しっかり定期処方につなげていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C7742B4B5B93C81
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で加療中の患者。夜勤者からの申し送りで「エナラプリル5mgが足りないので、担当医に追加オーダーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A8B00C610640731
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
褥そうが仙骨部や殿部に複数ある患者でビックセル使用中であったが電源プラグが外れていたところを清掃員が発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBD7976DCBC2448F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時に配薬指定がある患者の夕分の内服薬が配薬されていないことを２０時頃に母親より指摘され、配薬忘れに気づいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0059F339C3CAECB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
床頭台の上に置いてあった0.05％マスキン水を水だと思い約150ml誤飲した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4C4703C99348A46
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤数不足（プラビックス）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8FFB806F5E13F59
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低体温療法中の患者のアークティクサンが作働していなかった。 12時30分に担当業者が機器が作動していないことを...
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