事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E5457D3A6858C1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日定期診察の患者。 点滴オーダー（ソリタT１５００ｍｌと２０％ブドウ糖２０ｍｌ）があり、処置室にて実施。 本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E2496FFDB86AA9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mg分2で8時20時で内服中の患者。他の定期内服薬は自己管理で、内服したかの声掛け確認を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B298C44866198E5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PHにて加療中の患者。 昨日より、プレドニゾロンからプレドニンへと変更になり、内服量が増量し、朝食後のみの内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H448C0F8AA8800E5A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理で内服していたが、理解力があると判断し昼分の内服から本人管理にした。小袋に1回分ずつわけて袋にいれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H964CCC9E875D2BBD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。昼、バクタを4錠 朝・夕 分2で内服していたが薬がなくなっていると患者より報告があった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF5F561C4F1BA6E2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児科外来の診察室でマイオザイムの投与を開始した。輸液ポンプを使用して輸液していた。開始後３０分毎に点滴速度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9D5468A61960274
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟した患者Ａから、持参薬の薬ケースがないと問い合わせあり。転棟時担当したスタッフは転棟時に薬ケースはないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFD3C54CDD2D585C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時、他の患者のヒューマリンを持参薬のまとめた袋の中に入れて渡した。また、退院処方のランタスが入っていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5D36AC2C1200242
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後分の内服を配る際に看護師Bがセットした薬剤を看護師Aが配り、内服させた。PTの娘が通常配布される粉薬に加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA56719BCCAA50FA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノイトロジン終了後に本体を開始しなければならないところを開始し忘れる。１時間半後に母が気づき、他看護師に報告し...
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