事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
247件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0021883920A57802
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
川崎病のため緊急入院した患児。初回投与であり、「初めの3時間は6ml/hrで共流し、あとは18ml/hで本体止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F6EEE621449DF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時頃、主治医よりセントラルモニターに患者の測定値が出ていないと指摘あり。訪室し、子機の電源がOFFになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07808191EAC01EDA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mg 2錠 1日2回 朝・夕食後 3日分の処方の調剤において6錠調剤のところを12錠調剤し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082D779636ACF653
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出業務で翌日分の点滴、注射薬の準備をしていた。注射の運搬用の袋から注射処方箋とアンプル類を出して手に取って確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A885CEA7FD1339A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の高カロリー輸液の点滴オーダーには備考欄に「40ml/h」と記載されていたが、指示コメントと注射指示票には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ADFCF5471F4B960
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝・夕に生食100ml+ピペラシリンナトリウム2gを施行していた。本日、夕の点滴準備をしようと薬剤をトレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC7ACC77C65259D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で眼科診察のためジャクソンリースを使用した状態で保育器内に戻されていた。勤務中、保育器内に酸素が流れたま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE76EF0D93C6129
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前のSPO2は95％の患者。局所麻酔下での術中、疼痛が強くレペタンを投与後入眠傾向となり、SPO280％後半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0E2175220D522C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソロン錠50ｍｇを調剤すべきところ、100ｍｇを調剤してしまった。
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