事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
673件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004BF5979541D60B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯での点滴の更新は９時に行っており、その後点滴の流量変更指示が９：３０に出ていた。しかし変更の情報が取れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00830AF2982524EC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外出時に定期処方の内服薬を確認し先輩看護師にも確認してもらったが、眠前薬のみ渡し忘れてしまった。帰院時、内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010781F453A25F3B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝抗生剤投与予定であったが、点滴伝票・ラベル・点滴が返却分の点滴と同じ場所にあり、確認不足により投与をしなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014EE5E5B1DA979C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プリドール1000mgを溶解する時に、専用の注射用水ではなく混注する生理食塩水で溶解した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F4B32CCDD87FAA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネとケタラールを別々のポンプで投与していたが、投与中のケタラール終了後からモルヒネとケタラールを混ぜて1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A8466E152DFC9F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同作用であるゾラデックス1.8mgデポ1筒とリュープリン1.88mg1Vを指示の通りに皮下注してしまったが、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ADB5F62F134C89
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎でハイフロー駆動中であり、フサンを交換しようと取りそろえを行った。フサンを溶解する時は５％大塚糖液20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF160A3632E901
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0306F4190EFB9E5A
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
病理報告書が更新されていることに気付かなかった。
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