事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9B3E92D0EA91DC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プルゼニド錠12ｍｇ1錠1日1回寝る前28日分、アダラートL錠10ｍｇ1錠1日1回朝食後28日分、外来院内処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101C4B8956DD5EE5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来乳腺外来のストックに補充するべき薬剤(イメンドカプセルセット)を、誤って患者に交付してしまった。 交付した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H106FB1F6FE09E53D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・外来「一包化調剤」において、２種類の薬剤（ロカルトロール、セレジスト）が各１錠づつ２８日分分包されるべきとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C2B1FFA21FAEED1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレジオンを調剤するところアレグラを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C8B9D3EEDFA04AE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
監査業務を行っていた薬剤師Aが引換券番号Xのデパケンシロップの処方箋のみが存在し、薬剤が見当たらないという事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E3B510BC2A94C8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオーラル２５ｍｇのところに１０ｍｇをセットしてしまった。そのまま監査も通過し、患者へと渡ってしまった。患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39B0FF96C0F99D3C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジンOD上の処方で、アリセプトDが調剤されているのに、気がつかずに最終鑑査をした。 患者にそのまま渡され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F09BDA6DE92F7AA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２種の抗癌剤（エンドキサン注、エピルビシン注）を、それぞれ、生食100mLに溶解する処方であった。監査者が調製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H440B12C7E6E2EF20
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来院内処方 プレドニン錠5ｍｇ 0.5錠 1日1回 夕食後 42日分
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B781426B3426ED1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯の外来処方で、同一患者に対し、2枚の処方箋が発行されていた。粉薬の処方箋と外用剤の処方箋が出されており、...
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