事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A77A258BC482CE
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
午前9：10分位に透析を通常どおりに開始した。30分位経過した時、急に透析装置内部から異音が発生した。同時に異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36133E6306131C5A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室にて１３：００頃機械室のアラームが鳴った為、確認すると透析液のＡ剤が空になっていた。 患者が１名透析中だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A6BB6CBF546573B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前に体重測定をした際、ＤＷを割っていた。しかし、患者より「昨日体調も悪くて下痢をした」と訴えあり。その為、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B02B9E41F69FFE3
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手技の誤り、未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H732331C6587EC23A
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
多人数用透析装置が１５時に終了し多人数用透析液配管の清浄度向上の為、透析液配管の洗浄／消毒を重点的に行ったとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2324CF5B5D32A1A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早番スタッフが、プライミング後に回路を別のコンソールに移動。 日勤で、開始前チェックをしていた際、圧フィルター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC3D21F93FB6A586
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点検不足
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