事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E5457D3A6858C1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日定期診察の患者。 点滴オーダー(ソリタT1500mlと20%ブドウ糖20ml)があり、処置室にて実施。 本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEE5971A289D73
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が生食100ml+ベクティビックス320mgを準備する所、生食250ml+ベクティビックス320mgをミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5B7F5116437667
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
筋肉注射を実施する予定の患者様の電子カルテを開き指示を確認したが、医師が注射日を変更していなかったが、予定だっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9B3E92D0EA91DC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プルゼニド錠12mg1錠1日1回寝る前28日分、アダラートL錠10mg1錠1日1回朝食後28日分、外来院内処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101C4B8956DD5EE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来乳腺外来のストックに補充するべき薬剤(イメンドカプセルセット)を、誤って患者に交付してしまった。 交付した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106FB1F6FE09E53D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・外来「一包化調剤」において、2種類の薬剤(ロカルトロール、セレジスト)が各1錠づつ28日分分包されるべきとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1168E569CC16E7CB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
結核患者に対して抗結核薬を処方する際にピラマイドの処方を予定していたが、処方の出し忘れがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CADEA6A06E1DA4
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
分娩で児頭部娩出していたが病棟に搬送。連携不足、知識対応の不足。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A1E315384A581A1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日直で外来に、救急搬送されてきた患者に、点滴のオーダー(ヴィーンF500ml+ネオラ3B1A)が入りスタッフが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DA4C7B25C75CC93
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管からの点滴(生食50ml+アタラックスP25mg+ブスコパン2%)を三方活栓につながずに滴下を合わせ、10...