事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
218件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00368E325EFBE2BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊時の両親による朝の内服飲ませわすれ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004BF5979541D60B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯での点滴の更新は９時に行っており、その後点滴の流量変更指示が９：３０に出ていた。しかし変更の情報が取れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00830AF2982524EC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外出時に定期処方の内服薬を確認し先輩看護師にも確認してもらったが、眠前薬のみ渡し忘れてしまった。帰院時、内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF160A3632E901
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0306F4190EFB9E5A
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
病理報告書が更新されていることに気付かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055BC8A9A3E04226
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うがい薬を他の内服薬と一緒に溶いてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068A8FB6C0FB88B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産入院中、患者管理で下剤を内服していた。指示簿は「マグラックス250mg 3錠3× 自己調節」であったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B8CA0B73064C5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95％であったが、88％まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082D779636ACF653
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出業務で翌日分の点滴、注射薬の準備をしていた。注射の運搬用の袋から注射処方箋とアンプル類を出して手に取って確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6D8E6ACF05179E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕食後薬配薬後、残薬確認を行った時に昼夕食後で処方されているリスパダール内用液が１回分多いことに気付いた。...
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