事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07808191EAC01EDA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mg 2錠 1日2回 朝・夕食後 3日分の処方の調剤において6錠調剤のところを12錠調剤し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0E2175220D522C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソロン錠50mgを調剤すべきところ、100mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D39609C8D20AD68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室で、薬剤師Aが血液製剤の在庫数の確認を行っていたところ、アルブミナー25%静注12.5g/50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D912058DF6F63F9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に患者に渡す退院時薬剤情報提供書に入院中の薬剤を記載した際に、処方内容に誤りがあるのに気付かず処方通り記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13144EE2C725F961
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より漢方薬が間違ってあがっていると連絡があった。処方箋を調べたところ芍薬甘草湯のところに十全大補湯を調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BC09A3A45C18EBD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C1B77AC0F764CAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイアート14錠のところ7錠しか調剤しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FB7327C32A60F46
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師より、病棟に届いた薬のうち、塩化ナトリウムが1包足りないという連絡が薬剤部にあった。前日調剤を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20413CDCAB05761E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に払い出した定期処方について、看護師から薬剤部に「アーチストではなくアムロジンOD錠が薬袋に入っている」との...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E985301926538C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与開始定期処方(7日間)のうち、一包化薬朝分にアルファロール0.5μg1カプセルが含まれていなかった。朝に看...