事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063A2CFC1D887FD5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クベース内ダイレクト酸素25%指示の患者のクベース内ダイレクト酸素の表示が切れていたことに12時30分に気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1105F854BBC94F0E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮モニターによる熱傷、設定41.5℃
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CA20DB3EB04FBE8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時に施行予定のサンドスタチンの投与を忘れた。日勤帯で発見され、9時に投与開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23997730EAD00189
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の呼吸器の設定値にずれが生じていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H272D25912C60889D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮モニターの加熱による大腿部の軽度熱傷 経皮モニターのリングの円形の発赤形成
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CF2F458C70D17A1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の児へのサクション時にダメージを考慮しFio2を5%あげてサクションを実施。その後ダイアルを元...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39D5718A35D19C40
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時のチエナム55mgの指示であったが、58mg投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C8704297663047E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保育器の小窓が開放されていた。 児のKT下降なくVS安定、転落もなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F52199C000B89AC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に使う予定でオーダーされていた5%アルブミンは患者死亡により未使用となり、また次の日の分のアルブミンもすで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C050BEA606702DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養再開時の点滴速度変更確認忘れ。ミルク増量に伴い通常輸液量を下げる。だが今回指示が無いことに医師に確認を...