事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0751AAB809035962
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示受けと昼前内服配薬のダブルチェックをセンターパソコンで行っていた。水薬があったが、本日より中止薬があり、一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A47B8CA214A36FA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D786F26822375B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝受け持ち看護師とともに清拭に入ったところ、患者の右側腹部あたりに1錠落ちていたところを発見。服薬処方を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21218081D0480B3F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時のキュビシンの前後フラッシュの生食のオーダーがあったが、フラッシュ施行せずに、投与を初めてしまった。投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E2B7F379DAB0592
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分の受け持ち患者の10:00の点滴をリーダーが取りそろえておいてくれた。点滴を混注しようと、ラベルと注射ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35EEDDBD3F38CF0D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C4754766B015898
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用時、ポンプ用ではないルートを使用してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D95C22897064550
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
この患者は12時に血糖値測定と経管栄養があり、11:30くらいに他の看護師が血糖値の測定を行った。その時の血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406B9B8B7A2D7891
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00からの基剤の流量を誤って投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F2F99B8ACBBFF1B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUベッドに入室している患者の内服薬が、救命ベッドの配薬ケースの保管されていた。