事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ADB5F62F134C89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎でハイフロー駆動中であり、フサンを交換しようと取りそろえを行った。フサンを溶解する時は5%大塚糖液20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F81D5E6552DDEC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加の点滴指示が出た。看護師Aが指示受けし、看護師Bが薬剤部から払い出しを受けた。看護師Aが点滴が3本になると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F8A451F8BCA792
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院された患者。腸瘻から内服注入を行っており看護師サイドで内服管理をしていた。同職者が配薬ボックスに内服が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088332C6DCFB312A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロン30mg内服中で、処方を出すとき、院内採用がないのでランプラゾールに切り替えたが、修正する際、15m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B214B2E95450293
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝食後にアリナミンF錠25mg、パリエット錠10mg、ウルソ100mg、ビオスリー配合錠を内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF8606FA7CA48B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定忘れ・インスリン無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7106BFE534825D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP前の患者に8時からKN3号500+ガスター1A混注指示があったのだが点滴セット時に点滴口が開いていたのだと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7C9E61D30ACC2A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11AC40742D020163
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
この患者は、浮腫がありラシックス1A/日施行していた。浮腫が改善しラシックスの指示変更となりオーダーは「ラシッ...