事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D093425C5F82774
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の吐き気予防のために事前に投与する制吐剤の種類を間違えて調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1579C82C29C45C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿使用時給水チューブをボトルに差し込んだ後、通気針キャップを開けていなかった。他病院の情報で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A2EABDD4F5E9D6B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器点検時、ベットサイドモニター不明に気づく各病棟検索したが見つからず業社へ修理に出ていないか確認したがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ED35C80310D8AB2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療ガス供給設備保守点検実施時に、中央配管の空気アウトレット取り付け箇所に酸素アウトレットを取り付け、また酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61463F0B215EE950
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
対象患者指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H685D5F9AC23E467D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳血流ECDシンチの検査では、LEHRのコリメータを使用する。しかし、午前中に行った2例の検査では、前日の検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7586CCF93DDB5384
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務中、体位変換時やSpO2値が低下した際に酸素濃度を一時的に上げていた。酸素濃度を設定値に戻した際に、触って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H871BE3F3774CDE0A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈栄養点滴交換のため同じ部屋へ同時にボトルをもち訪室した。患者間違いで点滴をつないでしまった。翌日日勤者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H959233A44EFCD9DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で朝の内服薬を確認していると、定期で内服していたプレドニンがセットされていないことに気づく。主治医よりプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA18474E0EE76E0E0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左耳蜂窩織炎のため点滴加療目的で入院された方。 12:45頃に退院処方をカルテ上でダブルチェックしたが、処方薬...