事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F6EEE621449DF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時頃、主治医よりセントラルモニターに患者の測定値が出ていないと指摘あり。訪室し、子機の電源がOFFになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B04BEE65045FD3F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時頃牽引中にて牽引の重りを確認した際2.5Kgとなっていた。検温板の記録には2.0Kgとなっていたため他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A18946D26AB80C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎尿管摘除術中にエンドリトラクト2が破損し、回収した。後腹膜内を十分に観察したが、接合部分5mm程度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BA803E167BF9298
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ中16時10分より麻)フェンタニル10ml+0.2％アナペイン100mlをインフューザーポンプにて4.0m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57EF7C9A8398CF30
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤中、この患者に降圧剤開始の指示が出てＩＶＡＣにてミリスロール投与の準備を行った。通常は６０滴／ｍｌの定量輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5915239966095F7B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールの脱落
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EDE58E9D7B0DE4E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換時、加温加湿器回路の一部の線を刺さずにSSTを施行。 SSTは通過したため、患者へ装着しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67F4296663212CBC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時前に院内散歩より帰室し母にて呼吸器設置を行った。その直後、呼吸器点検表に基づき呼吸器設定、回路接続等につ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H685D5F9AC23E467D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳血流ＥＣＤシンチの検査では、ＬＥＨＲのコリメータを使用する。しかし、午前中に行った２例の検査では、前日の検査...
▲
page
top