事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09300BA1261572D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D5BC3425FBA31BC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障のオペ2件目で使用するリブリン(水晶体を超音波で乳化吸引する機械)を機械だし看護師が立ち上げ環流液のパッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ED35C80310D8AB2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療ガス供給設備保守点検実施時に、中央配管の空気アウトレット取り付け箇所に酸素アウトレットを取り付け、また酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5136C7817523FF31
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科手術終了後、使用した骨片固定のプレートスクリューセットの片付けをした。翌日先端がないことに気づいた、針捨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52E59F2A75BEC0F3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定変更は誰もしておらず、呼吸器設定PEEP8cmH2Oのままであったにも関わらず、チェック表へPEEP12c...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A8B00C610640731
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
褥そうが仙骨部や殿部に複数ある患者でビックセル使用中であったが電源プラグが外れていたところを清掃員が発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA18A6BC1A106E9E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧コントロール指示のない患者とBp:150/以下の指示がある患者2名の術後患者。 日勤の受け持ちとなり勤務開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB870300A3745800A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SPO2モニター使用後、ワゴンにのせ廊下に置いた。次に使用しようとしたらなくなっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC32DB1C9EBB79C60
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞で20時30分入院となる。入院後ソリタT300mlとヘパリン5000単位2A 22ml/Hの指示あり、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8F15CE55C9C95AF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器、FIO2高値アラームが発生医師確認し呼吸器交換した。医療機器担当者へ連絡有り確認すると交換後の機器...