事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A18946D26AB80C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎尿管摘除術中にエンドリトラクト2が破損し、回収した。後腹膜内を十分に観察したが、接合部分5mm程度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B4266B1117C5A99
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下垂体手術の器械出しをしていた。 下垂体用マイクロセットを準備した際、滅菌済みを示すケミカルインジケーターの色...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFCC42041E4FA8B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
熱傷手術で、１７時日中の器械出しＮＳと交代。交代時「シルバーナイフ・フリーハンド各２」が器械台に出ていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3549B0C51BDCB4B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンベックス走査式超音波内視鏡の使用準備中に、前回使用時に装着したバルーンがそのままになっているのを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H526741F0339E19A1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工透析の治療準備をする際に、オーダーと異なる人工腎臓で準備してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5915239966095F7B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールの脱落
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74654A4945FA3D83
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中腎臓の位置固定に使用していたファンリトラクターの保持力低下を認めた。すぐに使用を中止し、吸水送水管による保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83EFA07008353553
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
仙骨硬膜外麻酔で肛門科の手術が実施された際、麻酔も終了し手術体位の砕石位にしようとしたが、両足を載せて体位をと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A8B00C610640731
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
褥そうが仙骨部や殿部に複数ある患者でビックセル使用中であったが電源プラグが外れていたところを清掃員が発見した。...
▲
page
top