事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27B5BEF42A149519
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室にて埋伏歯を抜歯中にヘーベルという鋼製小物を使用していた。術者からヘーベルが返却されたときに先端部が欠け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A07DFE164685C10
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TKAの器械出しをしており、創部を洗浄するためにパルサバックプラスキットを使用していた。使用後、医師より副盤台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1579C82C29C45C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿使用時給水チューブをボトルに差し込んだ後、通気針キャップを開けていなかった。他病院の情報で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A38FF8EE0F7B43D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
初めて鼓室形成術に指導看護師とともに器械出しとしてついていた。術前、耳用挿入ガーゼを5枚出し、枚数カウントし5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77823F7C4067BC09
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全の管理で入室した患者にAラインを留置した。血液ガスを測定し、フラッシュをしようとすると、回路内に逆血しト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E0EADD4C967165F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下垂体手術の器械出しについていた。下垂体マイクロセットが滅菌不良であった為、急速滅菌をかけていた。下垂体マイク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4A00E656429DEC4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3‐0シルクの絹糸のリリースを使用していて、残り2針となり先生に確認し、もう一箱リリースを開けたが、一回も使用...