事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063A2CFC1D887FD5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内ダイレクト酸素25％指示の患者のクベース内ダイレクト酸素の表示が切れていたことに12時30分に気が付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B8CA0B73064C5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95％であったが、88％まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A208A9A442DCAF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F090631E38E3650
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器挿管中の患者に対して抜管後、インスピロンマスクを使用し加湿温度が高温になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CB614BD3C4F28F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡ器械出しをしていた。 業者借用器械は中材で洗浄後、手術部で保管されていた。業者が手術に使用する分を前日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22ED6C28348637BA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプがなったため病室に訪室し確認。点滴終了にてアラームが鳴っていたが、点滴が残っていた為、予定量を増やそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23997730EAD00189
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の呼吸器の設定値にずれが生じていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C8F75B5E721AF28
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下行結腸癌に対して左半結腸切除術を行っている最中、切開に使用する電メスのハーモニックを何回か使用した。Ｄｒ.が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36133E6306131C5A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室にて１３：００頃機械室のアラームが鳴った為、確認すると透析液のＡ剤が空になっていた。 患者が１名透析中だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1579C82C29C45C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿使用時給水チューブをボトルに差し込んだ後、通気針キャップを開けていなかった。他病院の情報で...
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