事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF160A3632E901
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H161B2117F9C36C93
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
有酸素運動を目的にリカンベントトータルサイクル（エルゴメーター）を使用した。仕様開始から3分ほど経過してネジが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A18946D26AB80C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎尿管摘除術中にエンドリトラクト2が破損し、回収した。後腹膜内を十分に観察したが、接合部分5mm程度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFCC42041E4FA8B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
熱傷手術で、１７時日中の器械出しＮＳと交代。交代時「シルバーナイフ・フリーハンド各２」が器械台に出ていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C8704297663047E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の小窓が開放されていた。 児のKT下降なくVS安定、転落もなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H411F5D4E49AE3C32
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTより帰室後、酸素チューブを酸素ボンベに繋いだままでその場を離れたため、ボンベ内の酸素残量がなくなり、酸素投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415C3D8839A043D0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧計の設定忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CF55A3AFBCF0BBA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
接続忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ED6374EB59EA713
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始3時間後に内服薬がある患者の内服時間を、血液浄化装置内のタイマーにセットした際、タイマーをセットしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52E59F2A75BEC0F3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定変更は誰もしておらず、呼吸器設定PEEP8cmH2Oのままであったにも関わらず、チェック表へPEEP12c...
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