事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AAF23850A114B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをＯＦＦとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E0480704697883
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター上、ＳＰＯ２７０％台まで低下あり、吸引施行。吸引後もＳＰＯ２の上昇乏しく、酸素を１Ｌ／分から３Ｌ／分ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3549B0C51BDCB4B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンベックス走査式超音波内視鏡の使用準備中に、前回使用時に装着したバルーンがそのままになっているのを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449C0773CEDB57F6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上行結腸がんにて回腸・横行結腸バイパス術を施行されていた。ポートより輸液が２４時間で４本の指示があり、５時に更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4686DF9AD611D4CC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＭＲの介助を行っている時、高周波装置の通電用コードとスネアの接続を忘れ、通電しないまま切除されてしまった。出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0478626A413477
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他院より転院が決まっていたため、転院前に入院準備を行っていた。当事者が物品などを準備している間、他看護師が呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61463F0B215EE950
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対象患者指示間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67F4296663212CBC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時前に院内散歩より帰室し母にて呼吸器設置を行った。その直後、呼吸器点検表に基づき呼吸器設定、回路接続等につ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B103682F6975FA7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開術後、ＮＵＣＵへ帰室する患者の人工呼吸器を組み立てる。その際当事者は加湿設定については確認しなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E0EADD4C967165F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下垂体手術の器械出しについていた。下垂体マイクロセットが滅菌不良であった為、急速滅菌をかけていた。下垂体マイク...
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