事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347209E7B9B8690
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が10?0ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F6EEE621449DF0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時頃、主治医よりセントラルモニターに患者の測定値が出ていないと指摘あり。訪室し、子機の電源がOFFになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E0480704697883
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター上、SPO270%台まで低下あり、吸引施行。吸引後もSPO2の上昇乏しく、酸素を1L/分から3L/分ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E7B9162E1E07FC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アブレーション時にマッピングを行うが、その時間に緊急カテーテルの予定が入ってしまった。その為、日替わりリーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2513ABC4EAE82C3B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
床上安静であり、倦怠感が強く自己での体位変換困難であったためエアーマットレスの使用を開始することとなった。担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4266B1117C5A99
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下垂体手術の器械出しをしていた。 下垂体用マイクロセットを準備した際、滅菌済みを示すケミカルインジケーターの色...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449C0773CEDB57F6
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上行結腸がんにて回腸・横行結腸バイパス術を施行されていた。ポートより輸液が24時間で4本の指示があり、5時に更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H466A0129F9EFD2C8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4686DF9AD611D4CC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EMRの介助を行っている時、高周波装置の通電用コードとスネアの接続を忘れ、通電しないまま切除されてしまった。出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BBFB6924ABB145C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は心臓手術後1日目でテンポラリーペースメーカー(設定VVI50)が装着されていた。当事者が患者の歩行訓練を...