事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAF23850A114B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをOFFとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F090631E38E3650
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器挿管中の患者に対して抜管後、インスピロンマスクを使用し加湿温度が高温になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H272D25912C60889D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮モニターの加熱による大腿部の軽度熱傷 経皮モニターのリングの円形の発赤形成
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C8F75B5E721AF28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下行結腸癌に対して左半結腸切除術を行っている最中、切開に使用する電メスのハーモニックを何回か使用した。Dr.が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CF2F458C70D17A1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の児へのサクション時にダメージを考慮しFio2を5%あげてサクションを実施。その後ダイアルを元...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1579C82C29C45C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿使用時給水チューブをボトルに差し込んだ後、通気針キャップを開けていなかった。他病院の情報で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C4754766B015898
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用時、ポンプ用ではないルートを使用してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4686DF9AD611D4CC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EMRの介助を行っている時、高周波装置の通電用コードとスネアの接続を忘れ、通電しないまま切除されてしまった。出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B98E5FA2EC6F937
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換術にて、ペーシングワイヤーを留置しペーシングを行っていた。 手術が終了し、Drが患者の足下までドレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ED35C80310D8AB2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療ガス供給設備保守点検実施時に、中央配管の空気アウトレット取り付け箇所に酸素アウトレットを取り付け、また酸素...