事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAF23850A114B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをOFFとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09300BA1261572D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6D4C750966E71A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は経口挿管中であり、人工呼吸器の離脱のため日々ウィーニングを行っていた。呼吸器の設定は呼吸回数20回、Fio...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E0480704697883
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター上、SPO270%台まで低下あり、吸引施行。吸引後もSPO2の上昇乏しく、酸素を1L/分から3L/分ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15CB614BD3C4F28F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THA器械出しをしていた。 業者借用器械は中材で洗浄後、手術部で保管されていた。業者が手術に使用する分を前日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A07DFE164685C10
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TKAの器械出しをしており、創部を洗浄するためにパルサバックプラスキットを使用していた。使用後、医師より副盤台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4266B1117C5A99
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下垂体手術の器械出しをしていた。 下垂体用マイクロセットを準備した際、滅菌済みを示すケミカルインジケーターの色...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EAF4F423ED494F3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素1リットル投与されている患者がST室に出棟時、経鼻酸素流量6リットルになっていることを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3549B0C51BDCB4B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コンベックス走査式超音波内視鏡の使用準備中に、前回使用時に装着したバルーンがそのままになっているのを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4686DF9AD611D4CC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EMRの介助を行っている時、高周波装置の通電用コードとスネアの接続を忘れ、通電しないまま切除されてしまった。出...