事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E0480704697883
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター上、ＳＰＯ２７０％台まで低下あり、吸引施行。吸引後もＳＰＯ２の上昇乏しく、酸素を１Ｌ／分から３Ｌ／分ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3549B0C51BDCB4B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンベックス走査式超音波内視鏡の使用準備中に、前回使用時に装着したバルーンがそのままになっているのを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D5BC3425FBA31BC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障のオペ２件目で使用するリブリン（水晶体を超音波で乳化吸引する機械）を機械だし看護師が立ち上げ環流液のパッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4686DF9AD611D4CC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＭＲの介助を行っている時、高周波装置の通電用コードとスネアの接続を忘れ、通電しないまま切除されてしまった。出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A2EABDD4F5E9D6B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器点検時、ベットサイドモニター不明に気づく各病棟検索したが見つからず業社へ修理に出ていないか確認したがな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B98E5FA2EC6F937
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換術にて、ペーシングワイヤーを留置しペーシングを行っていた。 手術が終了し、Drが患者の足下までドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BBFB6924ABB145C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は心臓手術後1日目でテンポラリーペースメーカー（設定VVI50）が装着されていた。当事者が患者の歩行訓練を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CF55A3AFBCF0BBA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
接続忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ED35C80310D8AB2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療ガス供給設備保守点検実施時に、中央配管の空気アウトレット取り付け箇所に酸素アウトレットを取り付け、また酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5136C7817523FF31
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術終了後、使用した骨片固定のプレートスクリューセットの片付けをした。翌日先端がないことに気づいた、針捨...
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