事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF160A3632E901
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B8CA0B73064C5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95％であったが、88％まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F090631E38E3650
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器挿管中の患者に対して抜管後、インスピロンマスクを使用し加湿温度が高温になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EAF4F423ED494F3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素１リットル投与されている患者がST室に出棟時、経鼻酸素流量６リットルになっていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3781CDC803449F70
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一過性多呼吸のためクベースに収容されている生後1日目の新生児に、クベース内酸素投与25％の指示があった。準夜帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BEB726EB050CC48
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの患者移動をICU間（５ベッドから３ベッド）で行う予定であったが、手術室３ベッドへ移動させて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BBFB6924ABB145C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は心臓手術後1日目でテンポラリーペースメーカー（設定VVI50）が装着されていた。当事者が患者の歩行訓練を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C0BDE81B3C92CD5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の指示出しの際に医師が抗凝固剤のIP設定を「手動」に入力していた。透析開始時、抗凝固剤のIP電源が切れてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E3D6227FAA1E173
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＳＤ 時に不穏となった患者を抑えようとして、ベッド柵に触れていた、研修医が通電により熱傷を生じた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E981DC9E2679A16
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ前の自己血採取で４００ｃｃの採血を行なった。 採血後、採血ラインの血液を採血バッグに入れるために、ローラー...
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