事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE76EF0D93C6129
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前のSPO2は95％の患者。局所麻酔下での術中、疼痛が強くレペタンを投与後入眠傾向となり、SPO280％後半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14CA980B33E1D189
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後に、透視のモニターの映像を天井から繋がっているモニターに移すためのケーブルを引っ張り断線させてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CB614BD3C4F28F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡ器械出しをしていた。 業者借用器械は中材で洗浄後、手術部で保管されていた。業者が手術に使用する分を前日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A18946D26AB80C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎尿管摘除術中にエンドリトラクト2が破損し、回収した。後腹膜内を十分に観察したが、接合部分5mm程度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B5BEF42A149519
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室にて埋伏歯を抜歯中にヘーベルという鋼製小物を使用していた。術者からヘーベルが返却されたときに先端部が欠け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H286D69422C8E86F5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用後点検にて医療用ドリルを点検した際に点検用のバッテリーを滅菌コンテナに混入したまま滅菌依頼を行った。 滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2905983EF8AA19CE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外下垂体手術開始後、器械準備中にマイクロ用鋼製小物が入った機械コンティナに入っている検知カードが不良であるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A07DFE164685C10
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの器械出しをしており、創部を洗浄するためにパルサバックプラスキットを使用していた。使用後、医師より副盤台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B4266B1117C5A99
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下垂体手術の器械出しをしていた。 下垂体用マイクロセットを準備した際、滅菌済みを示すケミカルインジケーターの色...
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