事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H411F5D4E49AE3C32
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTより帰室後、酸素チューブを酸素ボンベに繋いだままでその場を離れたため、ボンベ内の酸素残量がなくなり、酸素投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52E59F2A75BEC0F3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定変更は誰もしておらず、呼吸器設定PEEP8cmH2Oのままであったにも関わらず、チェック表へPEEP12c...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE4677AF5386753
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
縊頸で救急搬送されてきた患者（1型糖尿病で１年ほど前から透析治療中、右上肢にシャントあり）に対して、救急処置室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB33A751F62326D66
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFを除水80ml/hrで開始した。開始後1時間で原因不明の重量制御異常が頻発し、実際の1時間除水量が80...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC82E79FF0FEB286D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図記録開始前に前回の心電図を記録した患者のIDが残っている事を確認しなかった。その上から患者のIDを入力し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB0BF911D71F9258
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３階から転落し救急搬送された患者。心電図モニターの波形が出ていないので、モニターコードを確認すると電極のコード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8FFB806F5E13F59
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低体温療法中の患者のアークティクサンが作働していなかった。 12時30分に担当業者が機器が作動していないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4C461CD61D3BB55
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8ヶ月の患者に対して、小児用人工呼吸器の回路がわからないと当直ＭＥにコールがあった。回路組み立て途中だったので...
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