事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022AB859CCE0E510
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ出棟のため車椅子に移乗し、輸液ポンプを車椅子側の支柱台に付け替えた。末梢点滴ルートを輸液ポンプにセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF160A3632E901
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347209E7B9B8690
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が10?0ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAF23850A114B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをOFFとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F6EEE621449DF0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時頃、主治医よりセントラルモニターに患者の測定値が出ていないと指摘あり。訪室し、子機の電源がOFFになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063A2CFC1D887FD5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クベース内ダイレクト酸素25%指示の患者のクベース内ダイレクト酸素の表示が切れていたことに12時30分に気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B8CA0B73064C5B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95%であったが、88%まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09300BA1261572D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A208A9A442DCAF0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC7ACC77C65259D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で眼科診察のためジャクソンリースを使用した状態で保育器内に戻されていた。勤務中、保育器内に酸素が流れたま...