事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00368E325EFBE2BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時の両親による朝の内服飲ませわすれ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006F706CC0805DF2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
別の患者に飲ませるはずのボナロン35mg1Tを誤って飲ませてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014EE5E5B1DA979C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリドール1000mgを溶解する時に、専用の注射用水ではなく混注する生理食塩水で溶解した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A8466E152DFC9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同作用であるゾラデックス1.8mgデポ1筒とリュープリン1.88mg1Vを指示の通りに皮下注してしまったが、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ADB5F62F134C89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎でハイフロー駆動中であり、フサンを交換しようと取りそろえを行った。フサンを溶解する時は5%大塚糖液20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0434E7FC2559CB67
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に翌日の内服薬を作る際、患者スケジュールにて処方薬の指示確認を行いながら作成するが、今回の薬は持参薬のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEE5971A289D73
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が生食100ml+ベクティビックス320mgを準備する所、生食250ml+ベクティビックス320mgをミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055BC8A9A3E04226
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
うがい薬を他の内服薬と一緒に溶いてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E027EAB6D210C9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりソリューゲンFの投与指示があった。患者認証したところ削除オーダーが出たが、医師より変更指示は聞いていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A8FB6C0FB88B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産入院中、患者管理で下剤を内服していた。指示簿は「マグラックス250mg 3錠3× 自己調節」であったが...