事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021A6E260132DEA2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00定時のランタス注射の単位を、電子カルテの体温表で確認したところ20単位と記載されていた。 患者に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D21330683E08AF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時、麻薬オキシコンチン(5mg)1T内服する指示であったが患者が病棟内不在であったため内服時間が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0413154DC841BD74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞解除に伴うルート内フラッシュ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EE194B46CEA00D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の管理が患者本人になっており、受け持ち看護師で内服の確認を行っている。当日の夕食後の内服薬を確認に訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B057EF80C1DA39F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患者に、血糖測定と食前のインシュリン皮下注射を行わずに昼食をだした。(患者はいつも血糖測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6AE5F90992F5D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は日勤帯より化学療法をおこなっていたが、側管点滴が約2時間遅れていた。18時30分頃、5番目のマンニトール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C834C64BB24DC72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
弁置換・心臓バイパス術後の患者。冠動脈に残存狭窄あり、CAG予定であった。看護師Aが昼の内服確認時、昼にケフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5B54A2BDFD228F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:40受け持ち患者の血圧が高く、その日に『収縮期血圧180mmHg以上ニフェジピン1錠内服』と指示があり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C79AF33E674DA5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベイスンOD錠0.3を食前に内服せず食事してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18A654F9D6CE0DCD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、出勤時に食前薬《ムコスタ錠100mg・エパルレスタット50mg錠(キネダックGE)》が内服カート内にセッ...