事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021A6E260132DEA2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00定時のランタス注射の単位を、電子カルテの体温表で確認したところ20単位と記載されていた。 患者に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D786F26822375B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝受け持ち看護師とともに清拭に入ったところ、患者の右側腹部あたりに1錠落ちていたところを発見。服薬処方を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7C9E61D30ACC2A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H154553397750FB63
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
焦燥が顕著で緊急入院となったが、病室準備の間、外来で待機していた。焦燥強く鎮静が必要と思われたため、外来配置薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C243239EBE72FFF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の服用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB353D314F674AB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
インプラント挿入前に医師の指示に基づき、直介の看護師より、生食1000mlに対してイセシン混注の依頼あり。予備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5354A000C4A78A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時30分の夕食前のインスリン自己注射の確認時に、PDAの不具合があり同席していた他の看護師が取り替えに行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262B01F3A3257C51
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡後に注腸の検査が追加になった。患者は、注腸後も腹満感が強く内視鏡室に休まれていた。帰宅できるようにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H278049EED2A23BD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の薬袋を患者のベッドサイドへ持参する。朝食後にエンドキサン錠50mg2錠を内服させなければいけない所1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H291FA48A1E6AD1C2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
S-1+CDDPのレジメン逸脱。CDDP day8施行の予定がday3にオーダーが入っていた。前日の鑑査で投与...